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Text File  |  1995-05-03  |  2KB  |  88 lines
  1. ==========================================================================
  2. INTERNET
  3. SOCIETY
  4.  
  5.                                                            1 May 1994
  6.  
  7.            Application for Individual Membership - Template
  8.  
  9. __  Please enroll me as an individual member of the Internet
  10.     Society.  I understand that membership in addition to fostering
  11.     the evolution of the Internet and its use, entitles me to
  12.     receive the quarterly Internet Society News, reduced fees for
  13.     attandance at Internet Society conferences and other benefits.
  14.     Membership will extend for 12 months from the month of
  15.     application receipt.  I am applying for:
  16.  
  17.     __ Individual membership at $35.00
  18.  
  19.     __ Student individual membership at $25.00
  20.  
  21. __  Please send me additional information on the Internet Society
  22.  
  23.     Name: __________________________________________________________
  24.  
  25.     Postal Address:
  26.   
  27.                    _________________________________________________
  28.  
  29.                    _________________________________________________
  30.  
  31.                    _________________________________________________
  32.  
  33.   
  34.   Internet Email address:  _________________________________________
  35.  
  36.   Fax (optional) : ____________ Telephone (optional):  _____________
  37.  
  38. Payment Information:
  39.  
  40.  Payment of annual dues may be made by check, money order, credit
  41.  card or wire transfer.
  42.  
  43.  ___ Payment is included with this application  __  Please bill me
  44.  
  45.  For credit card payments:
  46.  
  47.  __ VISA   __ Master Card   __ AMEX    __ Diner's Card  __ Carte Blanche
  48.  
  49.  Card Number:      ____________________________
  50.  
  51.  Name on Card:     ____________________________
  52.  
  53.  Expiration Date:  ____________________________
  54.  
  55.  Signature:        ____________________________
  56.  
  57. Send wire transfers to:
  58.  
  59.  Riggs Bank of Virginia     Bank ABA number: 056001260
  60.  8315 Lee Highway           Account number: Internet Society 148 187 10
  61.  Fairfax  VA  22031
  62.  USA
  63.  
  64. Please telephone toll-free or send by post, fax or email to:
  65.  
  66.  Email: <membership@isoc.org>
  67.  
  68.  Fax: +1 703 648 9887
  69.  
  70.  Tel: +1 703 648 9888
  71.  Tel:    800 468 9507 (USA only)
  72.  
  73.  Internet Society
  74.  12020 Sunrise Valley Dr #270
  75.  Reston  VA  22091
  76.  USA
  77.  
  78. -----------------------
  79. For Office Use Only
  80.  
  81. Enrollment: 
  82. Receipt: 
  83. Date: 
  84. By:  
  85.                                                        Form 94-001 v.1.5
  86. ==========================================================================
  87.  
  88.